Estructura de Terapia Dialéctico Conductual (DBT)

ESTRUCTURA:

La estructura de DBT estándar cuenta con una serie de etapas que ayudar a definir el objetivo conductual a trabajar durante dicha etapa del tratamiento. 

En primer lugar, DBT incluye un periodo de tiempo pre-tratamiento. Durante este período, paciente y terapeuta determinan si pueden trabajar juntos y si el consultante está dispuesto a comenzar un plan de tratamiento DBT. Durante estos primeros encuentros, terapeuta y consultante discuten el encuadre y principios de la DBT, sus diferencias con la TCC estándar y otras modalidades, y se establecen acuerdos entre paciente y terapeuta.

Las partes más importantes del acuerdo incluyen comprometerse a permanecer en terapia por lo menos un año (el plazo mínimo recomendado para DBT), y comprometerse a intentar no realizar autolesiones o intentos de suicido por un periodo acordado de tiempo.

Una vez finalizada la etapa de pre-tratamiento y establecidos los acuerdos entre terapeuta y consultante, se puede comenzar con el tratamiento y proceder con las diferentes etapas de tratamiento siento 4 etapas en total.

La primera etapa es la fase más conocida de DBT. Durante esta fase, el objetivo consiste en primer lugar en reducir las conductas suicidas, en segundo lugar en reducir las conductas que atentan contra el tratamiento (ej: inasistencias), en tercer lugar reducir las conductas que atentan contra la calidad de vida, y en cuarto lugar en adquirir y aumentar las habilidades conductuales. Esta etapa es una de las más características de la DBT, ya que gran parte de las habilidades terapeuticas dentro del programa de habilidades de DBT están diseñadas para alcanzar los objetivos de esta primera etapa.

La segunda etapa consiste en abordar los síntomas de TEPT y el uso de estrategias basadas en evidencia para lidiar con el TEPT. En modelos no-standard de DBT, algunas alternativas proponen comenzar el tratamiento lidiando con el seintomas de TEPT si los hubiera, en lugar de esperar hasta la etapa 2. Según el modelo estándar, es necesario primero completar la etapa 1 para contar con las habilidades y la estabilidad necesaria para afrontar el TEPT.

La tercera etapa se centra en lograr objetivos personales y aumentar el autorespeto, y la cuarta etapa se busca trabajar sobre la sensación de alegría y sentido en la vida. Estas etapas presentan mayor similitud con otras modalidades terapúticas. La diferencia principal consiste en que en DBT estándar estos objetivos no son el foco terapútico hasta haber completado las etapas anteriores, comprendiendolas como pasos necesarios en la adquisición de habilidades que permitiran la estabilidad suficiente para trabajar sobre los objetivos de la etapa 3 y 4.

COMPONENTES:

Existen 4 componentes que conforman el modelo de DBT estándar: La terapia individual, el grupo de habilidades, las llamadas entre-sesión, y el grupo de consultoría.

Terapia Individual:

La terapia individual es un componente del modelo de DBT estándar. Involucra sesiones semanales semi-estructuradas. El terapeuta individual en un equipo DBT requiere estar formado en DBT y contar con ámplia experiencia clinica. Debe conocer diferentes estrategias de DBT y TCC.

En una sesión de terapia individual dentro de DBT estándar se realiza tarea semanalmente, y pueden utilizarse diferentes planillas de registro. Durante la etapa uno, se realizarán análisis en cadena de las situaciones problema durante las sesiones. A través del análisis en cadena se analiza qué ocurrió antes, durante y después de la conducta problema.

El terapeuta prioriza objetivos. Lo más importante a trabajar se determina por una jerarquía de objetivos organizada funcionalmente. Adicionalmente, en la terapia individual, se realiza un seguimiento y se obtiene información para evaluar la evolución del tratamiento.

Durante el curso del tratamiento, el rol de la terapia individual será por un lado lograr generalizar la implementación de las habilidades aprendidas en las diferentes situaciones. Es decir, ayudar a poner en práctica las habilidades aprendidas dentro del Modelo DBT, en diferentes situaciones y contextos. Por otro lado, semanalmente suelen ocurrir crisis que requieren flexibilidad por parte del terapeuta para ser abordadas efectivamente, ya que la prioridad de tratamiento puede cambiar velozmente.

La terapia individual es un componente del tratamiento DBT, pero no es el tratamiento en si mismo. Para practicar DBT estándar, los otros compoentes del tratamiento deben encontrarse presentes.

Grupo de entrenamiento de habilidades:

El entrenamiento en habilidades es indispensable. Incluso, estudios sugieren que el entrenamiento de habilidades en grupo puede ser útil en sí mismo, independientemente de la terapia DBT individual.

El grupo de entrenamiento de habilidades tiene una frecuencia semanal, con una duración de entre 1 hora y media hasta 2 horas y media. Los grupos están conformados por entre 3 a 10 consultantes, y 2 instructores a cargo. La duración de cada encuentro estará determinada en gran medida por el tamaño del grupo, siendo más extensa mientras más consultantes integren el grupo.

En el grupo, se abordan 4 módulos de habilidades: Mindfulness, Efectividad Interpersonal, Regulación Emocional, y Tolerancia al Malestar. La duración del recorrido entero por los 4 módulos es de por lo menos 6 meses, aunque en la práctica suele resultar más extensa. La terapia DBT estándar implica recorrer los 4 módulos 2 veces, por lo que la duración mínima es de un año.

El rol principal del grupo de entrenamiento en habilidades es priorizar la adquisición de nuevas conductas de afrontamiento.

Es importante notar que no es un grupo terapéutico, en donde se realice terapia grupal. El grupo tiene un enfoque didáctico, en donde el instructor enseña habilidades, y se realizan ejercicios y tareas para llevarlo a la práctica y consolidar el aprendizaje de habilidades.

Las intervenciones que se realizan en el grupo estarán focalizadas únicamente a aquellas conductas que interfieran directamente con la dinámica del grupo, tal como hostilidad entre sus miembros, polarización entre instructor y consultante, disociación o estados emocionales intensos que puedan ocurrir durante el encuentro que dificulten la participación en el mismo. En estos casos, es el rol del co-instructor estar atento y responder ante estas situaciones, mientras el instructor principal puede focalizarse en enseñar las habilidades.

Contacto entre-sesión:

El contacto entre-sesión puede existir de diferentes modalidades. Una de las más utilizadas es la asistencia telefónica. En ocasiones, el consultante podría llamar, enviar mensajes de texto, o comunicarse vía mail, con su terapeuta individual o equipo de asistencia entre-sesión.

El rol del contacto entre-sesión es ayudar a generalizar y aplicar las habilidades aprendidas.

Ser capaz de establecer y manejar límites alrededor del contacto fuera de sesión es un componente esencial en DBT. Se realiza un acuerdo sobre qué conductas componen una situación de emergencia que requieren comunicación. La terapia no busca fragilizar al paciente, ni generar una dependencia terapéutica. Los problemas que pudieran ocurrir en torno a la comunicación fuera de sesión son tratados como comportamientos que interfieren con la terapia (propios de la etapa 1), y se debe lidiar con ellos. Entonces, observar, comunicar y acordar límites es extremadamente importante con respecto al contacto fuera de sesión, y es parcialmente por qué el terapeuta individual debe estar bien formado en los principios de la teoría y práctica de DBT.

Grupo de consultoría:

El último componente en DBT es el equipo de consulta de pares. Son reuniones semanales que duran entre una y dos horas entre todos los miembros del equipo que se encuentran involucrados en el tratamiento de un paciente.

Desde la perspectiva DBT, el tratamiento de un paciente requiere un equipo. Este equipo puede estar conformado por el terapeuta individual, instructor grupal, co-instructor, y/o psiquiatra y nutricionista, o cualquier otro profesional que esté involucrado en el tratamiento.

El propósito del encuentro de equipo de consulta es parcialmente proveer apoyo a los demás proveedores que están tratando al paciente. Frecuentemente, los profesionales que realizan DBT necesitan apoyo extra para evitar el burnout. En parte, estas consultas sirven como apoyo para los terapeutas.

Es también un espacio para discutir casos y aplicar principios de DBT a la formulación del caso, aumentar el nivel de experiencia de DBT y reforzar las prácticas que cada profesional necesita ensayar por su cuenta.

Todos los componentes de la DBT estándar son necesarios. La terapia individual brinda el espacio para lidiar con las crisis que puedan estar ocurriendo en el día a día, tratar con situaciones puntuales, realizar un seguimiento cercano, obtener información y ayudar a generalizar las habilidades. El grupo de habilidades puede concentrarse en enseñar las habilidades ya que el terapeuta individual realiza su rol, y este a su vez puede priorizar el generalizar el uso de las habilidades porque el consultante ya las ha aprendido en el espacio de grupo. El equipo de consultoría resulta esencial para sostener el programa a largo plazo, y lidiar con las tensiones que llevan los integrantes del equipo.

Lo mencionado hasta aquí es la estructura de DBT estándar.

Existen versiones modificadas y adaptadas para poder ajustarse a diferentes contextos, siendo una de ellas la versión con un único terapeuta individual encargado de también realizar el entrenamiento de habilidades, siguiendo un manual. Dicha versión cuenta con estudios que apoyan su efectividad, aunque el estándar de oro con el cual se realizan la mayoría de las investigaciones es el DBT estándar es con la estructura mencionada anteriormente en este artículo.

La práctica de la DBT estándar puede estar obstaculizada por diferentes factores, por lo que es frecuente recurrir a versiones modificadas. Veremos a continuación algunas de las barreras que impiden la práctica de DBT estándar:

Barreras:

Sector Publico:

Las autoridades del sector público de salud mental se encargan de distribuir el presupuesto otorgado a diferentes modalidades de asistencia pública. Para obtener financiación para prácticas de DBT estándar públicas, uno de los principales obstáculos es la falta de información sobre la existencia de esta práctica, y su efectividad demostrada. Para contar con acceso público, las autoridades deberían conocer sobre la DBT en primer lugar, y luego implementar políticas efectivas de financiamiento.

Un obstáculo que dificulta un mayor reconocimiento de la efectividad de la DBT es que las personas adultas con diagnóstico de TLP, principal grupo beneficiado del acceso a tratamiento DBT, no cuentan con una organización, institución o grupo poderoso que pueda ejercer presión política por ampliar sus derechos de accesos a tratamiento basado en evidencia. Las presiones para invertir en terapia basada en evidencia por lo general surgen de los propios terapeutas y profesionales de salud mental que se encuentran desencantados con el enfoque actual.

Terapeutas:

Implementar DBT estándar en la práctica nose tratata solamente de formar profesionalmente a los terapeutas. Estudios demuestran que cuando los terapeutas del sector público están formados en DBT, pero las cuestiones administrativas no están acomodadas para facilitar su práctica, la falta de orientación, guía y asistencia, compromete seriamente los esfuerzos del terapeuta por practicar DBT. Al no contar con el equipo terapéutico necesario, las prácticas en los principios de DBT se imposibilitan, y las que son posibles de realizar no son reforzadas grupalmente, por lo que el apego al modelo por parte del profesional se dificulta.

Por el contrario, cuando se cuenta con un esquema administrativo adecuado para practicar DBT pero los terapeutas no cuentan con formación, o no realizan la práctica de consulta de equipo semanal, se encuentra que la adherencia al modelo DBT tiende a decaer con el tiempo, empezando cada profesional a realizar su propio enfoque terapéutico personal de elección qué ya poco se parece a la práctica de DBT.

Adicionalmente, terapeutas formados en otras terapias pueden resistirse a implementar un modelo de tratamiento DBT. Formarse en DBT implica aprender un nuevo set de habilidades y redefinir el rol profesional, las intervenciones y la relación con otros profesionales. No es una tarea sencilla, y el tener experiencias previas de fracaso atendiendo a la población principalmente beneficiada por DBT puede generar pesimismo y rechazo a intentar formarse en otro enfoque.

DBT es una terapia conductual que implica un trabajo activo y directivo para analizar y modificar comportamientos problema a través de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades, procedimientos de exposición, y manejo de contingencias. El acceso al entrenamiento en estos protocolos es limitado tanto en la formación profesional como post-profesional, y la dificultad para obtener supervisiones de DBT puede interferir con el aprendizaje durante la práctica.

Terapeutas con formación psicodinámica pueden manifestar desacuerdo al notar que las raíces que causan los problemas del consultante se ignoren. También pueden tener resistencia a ofrecer estrategias de psicoeducación y entrenamiento de habilidades, si fueron entrenados en practicar la asociación libre. Si el terapueta por su formación previa no comparte alguno de los supuestos de la DBT (por ejemplo, no conceptualiza al paciente como sufriendo nicsus intentos suicidas como un intento fallido por encontrar una solución al padecimiento), es de esperar que el terapueta tendra mucha resistencia a adoptar la modalidad de trabajo propuesta en DBT.

Practicar DBT implica que el terapeuta realice acciones que puede no estar acostumbrado a realizar, tal como seguir un manual de tratamiento, dar tareas, enseñar habilidades, evaluar conductas y estado emocional, y formar parte de un equipo de tratamiento para recibir apoyo.

Esto se debe a la falta de formación en terapia basada en evidencia en la formación profesional, y la abundancia de formación en terapias carente de evidencia. Por lo tanto, otro gran inconveniente es el encontrar un profesional formado en DBT, y el abandono de algún miembro del equipo por cualquier motivo puede ser un fuerte golpe desmoralizante para cualquier equipo de trabajo DBT que haya logrado consolidarse, por la esencialidad de cada componente en el tratamiento y la dificultad de encontrar otro profesional formado para el rol.

Costos:

Otro posible problema es el costo económico que puede resultar el remunerar a los profesionales por 2:30hs de coordinación de un grupo a dos terapeutas semanalmente, sumado al terapeuta individual, el contacto fuera de sesión, las horas de consulta en equipo, y demás profesionales involucrados en el tratamiento (psiquiatría, nutricionista, etc). Esto dificulta el acceso a DBT estándar para un consultante particular. Desde el sector público estudios demuestran que sostener este esquema es económicamente conveniente a largo plazo porque reduce las futuras hospitalizaciones e internaciones tras el tratamiento, pero la falta de acceso a esta información por parte de las autoridades hace que la implementación de DBT se visibilice como un aumento en costos.

Modificaciones:

Las barreras operacionales también pueden tener un impacto en la implementación de DBT. Con el fin de hacer el tratamiento más accesible, se pueden realizar modificaciones operacionales al modelo estándar, e intentar formar a terapeutas e implementar institucionalmente modelos modificados antes de haber tenido práctica con el modelo estándar. Esto puede tener consecuencias negativas, porque si se adapta el modelo sin tener en cuenta la población que consultará o el contexto terapéutico, cualquier fracaso puede ser interpretado como un fracaso del modelo DBT, cuando no fue este modelo el aplicado realmente.

Un componente esencial que puede suele dejarse fuera al intentar adaptar DBT es la práctica de consultoría entre profesionales. Culturalmente, los profesionales de otras modalidades de tratamiento pueden estar acostumbrados a minimizar la comunicación con otros colegas, manteniendo las comunicaciones breves y concisas, cuando hacen falta. Esta discrepancia radical de lo planteado en DBT puede resultar en terapeutas que se sientan aislados y alta tasa de burnout entre proveedores. El modelo DBT incluye la consultoría no como algo accesorio, sino porque justamente se busca aliviar la tensión experimentada por prestadores para que el modelo pueda ser sostenible a largo plazo.

Consultantes:

Las experiencias previas que el consultante ha tenido con la terapia también puede afectar sus expectativas y compromiso con una terapia DBT. Los fracasos terapéuticos anteriores pueden desesperanzar al consultante de intentar terapia. El haber participado durante años en terapias en donde se explicaba que el cambio se lograría a través de recordar momentos pasados de la historia personal, recordar traumas, y buscar insights, puede causar que el foco en el presente de la estrategia DBT resulte chocante. Analizar conductas, ensayar habilidades, practicar ejercicios de tarea, puede resultarles superficial o inadecuado.

DBT requiere considerable compromiso por parte del consultante. Para comenzar, deben terminar su tratamiento con profesionales de otra orientación terapéutica, con quienes pueden experimentar un fuerte apego. Y construir una alianza terapéutica con practicantes de DBT qué están entrenados para evitar reforzar conductas de crisis puede ser difícil, cuando estas conductas fueron reforzadas por años por parte de otros profesionales. El compromiso de tiempo (un año, sesión individual, y encuentro de grupo) puede parecer intimidante, especialmente si en el pasado han experimentado dificultades para establecer planes a largo plazo. El compromiso explícito para cambiar comportamientos puede asustar a consultantes que no puedan imaginar una vida sin autolesiones o ideación suicida.

En conclusión:

Existen numerosos obstáculos para implementar la práctica de DBT estándar. Los obstáculos son múltiples, y complejos. Sin embargo, el plan de acción es claro: Ayudando a difundir terapia basada en evidencia, y formándonos como profesionales en terapia basada en evidencia, el panorama parece esperanzador a largo plazo.

A medida que más profesionales se encuentran satisfechos con los resultados de la práctica terapéutica tradicional, aumenta el interés por terapias basadas en evidencia. A medida que más profesionales se forman en terapias como DBT, se vuelve más sencillo conformar equipos de trabajo, que compartan los mismos objetivos y filosofías terapéuticas.

Como resultado, el acceso a DBT estándar, o a versiones modificadas de DBT con apoyo empírico, se vuelve más accesible para los consultantes. Por este motivo, somos optimistas con el futuro, cada vez hay mayor interés por formación en terapias basadas en evidencia y aumenta su difusión. Estamos convencidos que siguiendo por este camino de formación profesional, podremos brindar atención psicológica de máxima calidad de manera accesible para los consultantes.